大分県高等学校生活協同組合

新規ご加入申し込みフォーム

記入事項は全て必須となります

１．

職員番号：

　お名前印

２．

職場番号：

３．

学校名・職場名：

４．

生年月日：

記入は西暦でお願いします

５．

自宅住所：

〒

（ー）ハイフンで区切ってください

６．

携帯電話番号：

（ー）ハイフンで区切ってください

７．

出資金：

　　　　　　　　　　　　　　　　出資金円

ア。給料ー括払い	イ。給料分割　回払い
※出資金は１，０００円ですが、正規採用の方は５口５，０００円からお願いします。

（ア．イ　いずれかを選択し、チェックを入れてください。また分割の方は回数も明記の事

指定する銀行口座
　　九州労金　　　大分銀行
いずれかを選択し、チェックを入れてください

８．

下記については、ご希望の方のみチェックをつけてください。

８a．

E-mail
アドレス：

※案内を送付しますので、希望者のみご記入下さい。

＠マークを忘れないようにして記入して下さい。

８b．

OCスコープカード（DC、VISA機能付き組合員証）

８c．

８d．

共同購入チラシ（年３回　６月、１０月、２月　全員配布）

　Print me!

　※大分市県高校生協は「大分県高等学校生活協同組合の個人情報保護方針」に基ずいて、
保者する個人データーの管理・運用を行います。

大分県高等学校生活協同組合

TEL 097-556-4666　FAX 097-556-9388　〒870-0929　大分市下郡長谷496-38教育会館内
※上記フォーム、又はこちらからPDF書類をプリントアウトFAX用として使いになることができます。